Inscription au registre communal d’une personne vulnérable

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En qualité de ... représentant légal (tuteur, curateur)service d’aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicileenfantsmédecin traitantautre

Je sollicite son/mon inscription au registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.

Civilité —Veuillez choisir une option—MadameMonsieurNon spécifié

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Téléphone fixe

Téléphone portable

Situation familiale isoléen coupleen familleautre

En qualité de ... personne âgée de 65 ans et pluspersonne âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travailpersonne à mobilité réduiteautre

Pour mieux comprendre la situation, merci de nous donner quelques informations : (2000 caractères max)

Vous pouvez joindre un document à votre message (Format PDF, jpg, jpeg ou png. 3Mo maximum):

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